1. Persyaratan

Kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya

1 — Tidak Sesuai

2 — Kurang Sesuai

3 — Sesuai

4 — Sangat Sesuai

2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur

Kemudahan prosedur pelayanan

1 — Tidak Mudah

2 — Kurang Mudah

3 — Mudah

4 — Sangat Mudah

3. Waktu Penyelesaian

Kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan

1 — Tidak Cepat

2 — Kurang Cepat

3 — Cepat

4 — Sangat Cepat

4. Biaya/Tarif

Kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan

1 — Sangat Mahal

2 — Cukup Mahal

3 — Murah

4 — Gratis

5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan

Kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dengan hasil

1 — Tidak Sesuai

2 — Kurang Sesuai

3 — Sesuai

4 — Sangat Sesuai

6. Kompetensi Pelaksana

Kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan

1 — Tidak Kompeten

2 — Kurang Kompeten

3 — Kompeten

4 — Sangat Kompeten

7. Perilaku Pelaksana

Kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan

1 — Tidak Sopan dan Ramah

2 — Kurang Sopan dan Ramah

3 — Sopan dan Ramah

4 — Sangat Sopan dan Ramah

8. Sarana dan Prasarana

Kualitas sarana dan prasarana pelayanan

1 — Buruk

2 — Cukup

3 — Baik

4 — Sangat Baik

9. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan

Penanganan pengaduan pengguna layanan

1 — Tidak Ada

2 — Ada tetapi Tidak Berfungsi

3 — Berfungsi Kurang Maksimal

4 — Dikelola dengan Baik

Saran / Masukan (opsional, maks 1000 karakter)

Survei Kepuasan Masyarakat

Profil Responden (opsional)

Penilaian Layanan * (semua wajib diisi)

Survei Kepuasan Masyarakat

Profil Responden (opsional)

Penilaian Layanan * (semua wajib diisi)

Perbandingan Antar Pasar